19 lipca 2005 12:21

Wniosek o udzielenie informacji publicznej

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ...................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................

Starostwo Powiatowe w Lwówku ŚląskimAl. Wojska Polskiego 25A59-600 Lwówek Śląski
WNIOSEKO UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198)
zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

1. dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
2. kserokopia 3. pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:
1. dyskietka 3,5 2. CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
1. Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ......................................................
2. Przesłanie informacji pocztą pod adres** ....................................................................
..................................................................................
..................................................................................

3. Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

............................................ .....................................................
Miejscowość, data podpis wnioskodawcy


Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych
zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.